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為解決“看病難、看病貴”，江蘇省淮安市首創(chuàng)總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，促進(jìn)了醫(yī)、患、保三方和諧共贏。改革以來(lái)，參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅為2.54%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金從赤字300多萬(wàn)到略有節(jié)余，報(bào)銷限額從原來(lái)的15萬(wàn)元調(diào)整為不設(shè)封頂線。這一結(jié)算辦法已被全國(guó)10多個(gè)城市借鑒運(yùn)用。
家住江蘇省淮安市的高大爺今年65歲，患有高血壓、冠心病十余年，幾乎每年都需入院治療。“十多年來(lái)，使用的藥品及技術(shù)在更新?lián)Q代，物價(jià)也在上漲，但我看病的費(fèi)用卻基本上沒(méi)有增加，也感覺(jué)不到明顯負(fù)擔(dān)。”高大爺說(shuō)。據(jù)了解，除了近年來(lái)醫(yī)保報(bào)銷水平不斷提高，高大爺更是直接受益于當(dāng)?shù)貙?shí)行的“總額控制下的病種分值結(jié)算辦法”。
改革
醫(yī)?；鹨允斩ㄖВ鶕?jù)病種分值進(jìn)行結(jié)算
2003年，淮安按照項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式到了一個(gè)亟待轉(zhuǎn)型的十字路口：從2000年1月到2003年9月，該市參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用年均增幅達(dá)到了39.6%，醫(yī)保基金當(dāng)年赤字300多萬(wàn)元，收不抵支明顯。與此同時(shí)，實(shí)付導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療等亂象層出不窮，醫(yī)患矛盾也很尖銳。
“當(dāng)時(shí)各醫(yī)保機(jī)構(gòu)在基金支付方式上，基本采用按項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和病種付費(fèi)等，但這幾種方式都存在弊端?！被窗彩腥松缇轴t(yī)保中心副主任王櫻告訴記者，按項(xiàng)目付費(fèi)，容易出現(xiàn)不管是否需要、每個(gè)項(xiàng)目都檢查的情況，會(huì)造成治療過(guò)度，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金收不抵支；按人頭付費(fèi)，不區(qū)分病種、病情，雖然能節(jié)省基金，但易引起治療不足；按總額預(yù)付，能控制基金總額，但當(dāng)醫(yī)院基金不足時(shí)易出現(xiàn)推諉病人或降低醫(yī)療質(zhì)量的情況；按病種付費(fèi)，又會(huì)造成一些特殊病例因無(wú)法匹配病種支付目錄而得不到相應(yīng)的治療。
經(jīng)過(guò)探索研究，2003年10月，淮安按照“國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛調(diào)查統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)院近三年實(shí)際發(fā)生的病種，剔除不在職工醫(yī)保范圍的病種，將每年實(shí)際發(fā)生10例以上的病種匯總、篩選，并根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系，測(cè)算出初步分值。經(jīng)過(guò)專家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見(jiàn)后，確定各病種分值和醫(yī)院等級(jí)系數(shù)，將與定點(diǎn)醫(yī)院的按實(shí)支付方式改為按病種分值結(jié)算。2004年6月，制度進(jìn)一步完善，實(shí)行“以收定支、分月總量控制”下的“病種分值”結(jié)算，以保障醫(yī)?；鸬氖罩胶狻⒙杂泄?jié)余。
王櫻告訴記者，確定每個(gè)病種的分值比確定具體費(fèi)用更科學(xué)，可操作性也更強(qiáng)。根據(jù)不同疾病所需醫(yī)療費(fèi)用的比例關(guān)系確定相應(yīng)分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低。例如，氣管支氣管炎、急性闌尾炎、膽囊結(jié)石3種疾病，其費(fèi)用比例為1∶2∶3，醫(yī)院治療一例氣管支氣管炎得1分，治療一例膽囊結(jié)石得3分，類推即可算出當(dāng)月總分值和每一分值的費(fèi)用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
結(jié)算時(shí)，每個(gè)月分值單價(jià)是隨著出院病人的數(shù)量和疾病的嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)調(diào)整的，這樣就消除了病種與費(fèi)用的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，不僅有效控制了總額，而且當(dāng)總額不足時(shí)更容易實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過(guò)度治療的約束。例如，根據(jù)“高血壓”病種的分值比例，計(jì)算得出當(dāng)月的對(duì)應(yīng)費(fèi)用為7000元/人，同樣級(jí)別的甲乙兩醫(yī)院，甲醫(yī)院因?yàn)楹侠碇委煛⒖刂瞥杀?，人均治療費(fèi)用為6000元，乙醫(yī)院因過(guò)度治療而導(dǎo)致人均治療費(fèi)用達(dá)到9000元，甲乙兩家均獲得7000元/人的償付，那么甲醫(yī)院獲得的分配就高，乙醫(yī)院獲得的分配就低甚至導(dǎo)致了虧損。
目前，淮安市已將涵蓋當(dāng)?shù)?0%以上病例的892個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病病種賦予了相應(yīng)分值，還根據(jù)物價(jià)上漲、治療手段推廣、新藥品新技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況，在2008年、2013年分別對(duì)舊版病種分值目錄進(jìn)行調(diào)整。據(jù)悉，針對(duì)近年江蘇推行的公立醫(yī)院改革，目前相關(guān)的分值調(diào)整等工作正在進(jìn)行之中。
完善
監(jiān)管配套措施相繼出臺(tái)，保障改革深入推進(jìn)
改革難以一蹴而就?！翱紤]到可能出現(xiàn)的阻力和困難，淮安設(shè)置了8個(gè)月的過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)先實(shí)行工分制而不控制總額?！蓖鯔迅嬖V記者，過(guò)渡期內(nèi)，醫(yī)保中心開(kāi)通了多種溝通渠道，例如召開(kāi)醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)會(huì)，進(jìn)行分析調(diào)研及分值測(cè)算調(diào)整工作；在醫(yī)院發(fā)放《致每位住院患者的一封信》進(jìn)行答疑解惑等。
結(jié)算辦法出臺(tái)后不久，一位患者由于胃腸疾病入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)治療一周后出院。然而時(shí)隔一天，他再次在該院辦理了入院手續(xù)，而且沒(méi)有更換床位。醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)患者、查看病程記錄、復(fù)核等程序后，認(rèn)定該醫(yī)院存在分解住院的行為，對(duì)這名患者第二次住院做出了不予支付統(tǒng)籌基金的處罰，并按照相應(yīng)病種分值的3倍對(duì)該醫(yī)院實(shí)行扣款。
針對(duì)這一狀況，結(jié)算辦法配套設(shè)置了“住院人次人數(shù)比”，也就是根據(jù)該醫(yī)院前三年人均住院次數(shù)測(cè)算出平均數(shù)值，對(duì)在正常波動(dòng)范圍之外的重復(fù)住院進(jìn)行復(fù)核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的分解住院等現(xiàn)象。同時(shí)，設(shè)立醫(yī)保駐醫(yī)院代表制度，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療單位的監(jiān)督。制度推行后，淮安市醫(yī)?；颊叱鲈喝舜闻c上年比下降5.81％，有效遏制醫(yī)?；鹆魇?。
此外，針對(duì)同一病種中部分病例病情顯著特殊、治療特別復(fù)雜、按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的病例，可由醫(yī)院進(jìn)行申報(bào)，醫(yī)保中心每月組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和專家進(jìn)行特例單議，年終清算時(shí)再對(duì)分值結(jié)算管理中較難控制和計(jì)量的危重病例、因精神疾病等需長(zhǎng)期住院的病例等進(jìn)行審核評(píng)議，以合理分值進(jìn)行清算。
“例外病例雖然占比小，但如果不能給予合理結(jié)算，小則容易產(chǎn)生矛盾糾紛，大則關(guān)系到整個(gè)付費(fèi)方式的成敗?！被窗彩械谝蝗嗣襻t(yī)院醫(yī)保處副處長(zhǎng)魏榮榮坦言，這一靈活調(diào)控機(jī)制不僅減輕了醫(yī)生收治急危重癥病人時(shí)的顧慮，也降低了推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。
共贏
減輕患者負(fù)擔(dān)、規(guī)范醫(yī)療運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)多方受益
“最直觀的變化，是醫(yī)療費(fèi)用增速趨緩，醫(yī)保基金略有結(jié)余?！蓖鯔迅嬖V記者，2003年以來(lái)，參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅為2.54%，遠(yuǎn)低于全國(guó)和全省同期平均增幅。在住院人次增加、門診特定項(xiàng)目費(fèi)用占比提高以及保障標(biāo)準(zhǔn)提升的情況下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%至3%的合理水平。
統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)過(guò)快的勢(shì)頭得到有效控制，統(tǒng)籌基金收入的增長(zhǎng)就可充分用于提高保障水平，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。10多年來(lái)，淮安多次提高統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)銷限額由原來(lái)的15萬(wàn)元調(diào)整為不設(shè)封頂線。而“同病同值”的付費(fèi)方式，也使醫(yī)療行為趨向規(guī)范。以去年三級(jí)醫(yī)院結(jié)算情況為例，成本控制好的醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)付率達(dá)到104.21%，而有的醫(yī)院只有95.42%。也就是說(shuō)，改革不主動(dòng)、不積極，或者存在過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象的醫(yī)院，可能會(huì)損失幾百萬(wàn)元的結(jié)算費(fèi)用。
同時(shí)，為避免醫(yī)院將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保病人，該結(jié)算辦法明確將不同等級(jí)醫(yī)院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約定在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，例如三級(jí)醫(yī)院控制在20%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在25%以內(nèi)，并在結(jié)算時(shí)對(duì)個(gè)人支付超過(guò)比例的費(fèi)用直接從醫(yī)院月結(jié)算費(fèi)用中扣除。“這就意味著醫(yī)生不僅要為患者看好病，也要注意在用藥時(shí)要盡可能地使用在醫(yī)保范圍內(nèi)的、價(jià)廉物美的高性價(jià)比藥品，切實(shí)減輕群眾看病負(fù)擔(dān)。”淮安市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師方小正說(shuō)。
目前，淮安市參保職工平均實(shí)際個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例僅為17.6%，“看病貴”得到明顯改變。一大批高大爺這樣的患者，打消了最初的顧慮，成為改革的受益者。
醫(yī)保結(jié)算方式的轉(zhuǎn)變，帶來(lái)了管理方式等方面的變化?！案骷裔t(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)格外激烈，主動(dòng)提升管理水平已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)的共識(shí)?！蔽簶s榮告訴記者。
淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)姜麗坦言，改革提供了公平有序的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)生、專家們將精力集中在治病救人以及新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展等業(yè)務(wù)水平提高上，帶來(lái)了醫(yī)療行為的規(guī)范、服務(wù)水平的提高，醫(yī)院自身實(shí)力得到不斷增強(qiáng)。
（人民日?qǐng)?bào)）
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